El Foro Latinoamericano de Expertos en esta enfermedad publicó en el Journal of the Neurological Sciences sus recomendaciones para identificar adecuadamente si la respuesta al tratamiento alcanza los resultados esperados. Cambiar el curso terapéutico a tiempo permite evitar la progresión de esta enfermedad, que padecen unas dos millones de personas en el mundo.
El 28 de mayo es el Día Mundial de la Esclerosis Múltiple (EM). Así buscan generar conciencia sobre esta enfermedad crónica en la que determinadas células del propio sistema inmunológico (linfocitos T) atacan y dañan las conexiones entre las neuronas del sistema nervioso central. Si no se la diagnostica a tiempo o se realiza un tratamiento equivocado, el avance de la EM puede generar atrofia cerebral y llevar a una discapacidad severa.
El Foro Latinoamericano de Expertos en EM dio a conocer una guía de recomendaciones prácticas sobre el inicio y la optimización de las terapias modificadoras de la enfermedad en pacientes con la forma de “recaídas y remisiones” (EMRR), la variante más frecuente de la EM (se presenta en aproximadamente el 85% a 90% de los casos).
La EM es una enfermedad compleja que muchas veces requiere de cambios de rumbo terapéuticos, es por eso que la guía ofrece una orientación para identificar cuando el tratamiento debe modificarse.
Publicado en el Journal of the Neurological Sciences, el artículo está encabezado por el Dr. Jorge Correale, jefe del área de Enfermedades Desmielinizantes del Instituto FLENI, y cuenta con la participación del Dr. Edgardo Cristiano, Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Italiano de Buenos Aires, entre otros 13 expertos de América Latina e incluso Canadá.
“Como en todo proceso, cualquier sistema puesto en marcha debe monitorizarse y realizar los cambios pertinentes si su funcionamiento no es adecuado. En el caso del tratamiento de la Esclerosis Múltiple, el objetivo inicial es monitorear si existe una respuesta subóptima al tratamiento que los pacientes reciben. Esta valoración se sustenta en tres parámetros fundamentales: la tasa anual de exacerbaciones; la progresión de la discapacidad; y los cambios en los estudios de Resonancia Magnética”, explica el Dr. Correale.
Y agrega: “Si de esta valoración se desprende que la respuesta al tratamiento recibido no es la esperada, se impone un cambio en la medicación. Esta modificación debe ser temprana, a fin de asegurar un máximo beneficio con la nueva medicación y evitar el deterioro producido por el progreso de la enfermedad. Alternativamente, los cambios pueden suscitarse por la presencia de efectos colaterales intolerables para el paciente”.
Los expertos recomiendan, siempre que sea posible, derivar a aquellas personas en las que se sospecha la presencia de EM a un especialista con experiencia en patologías desmielinizantes para su evaluación clínica, el inicio del tratamiento y su seguimiento.
Asimismo, destacan la importancia de los centros especializados: “La EM es una enfermedad compleja y por ello, debe ser tratada en centros especializados, abiertos las 24 horas, durante los 365 días del año”, especifica el Dr. Cristiano, quien recalca la necesidad de que la atención esté en manos de equipos multidisciplinarios dedicados exclusivamente a esta enfermedad.
“Dado que se trata de una enfermedad de baja prevalencia es muy distinto el resultado que puede tener un paciente que es atendido en un consultorio no especializado en esta patología a otro paciente que es asistido y controlado en un centro de esclerosis múltiple donde concurren 500 o más enfermos y que cuenta con todas las herramientas necesarias para el diagnóstico y el seguimiento: análisis especializados del líquido cefalorraquídeo, resonancia magnética disponible las 24 horas, médicos y enfermeras dedicados a esta patología de modo full time. Esto hace realmente a la diferencia en cuanto a resultados terapéuticos y en cuanto a costo-efectividad”, aseguró.
Los expertos señalan que se trata de una enfermedad compleja no sólo por la discapacidad física que genera sino también por el deterioro cognitivo y la atrofia cerebral. Sin ir más lejos, tiempo atrás se pensaba que el impacto de la EM solamente ocurría a nivel físico dado que, con la progresión de la enfermedad muchos pacientes llegan a desarrollar serios problemas sensitivos, de coordinación, para caminar y/o de la vista.
Pero en los últimos años, de la mano de un mayor conocimiento de la enfermedad, se determinó que la EM también produce deterioro cognitivo y emocional y que éste está íntimamente ligado a la cantidad de lesiones que presenta el cerebro y a la pérdida de volumen cerebral
Respecto a la reducción del volumen cerebral, si bien este es un fenómeno que ocurre en todas las personas, los pacientes con EM tienen una tasa de pérdida de volumen cerebral superior a la de aquellas personas que no padecen la enfermedad (0.5 – 1.0% en EM vs. 0.1 – 0.4% en controles sanos).
Sobre este tema, el Dr. Cristiano, explica: “La atrofia cerebral se inicia en etapas precoces de la EM y progresa a lo largo de la evolución de la enfermedad. La presencia de atrofia global y regional desde el inicio de la enfermedad ha sido asociada a un mayor riesgo de progresión de la discapacidad física y cognitiva en el corto/mediano plazo; es decir que la atrofia cerebral es un biomarcador que permite cuantificar la progresión de la discapacidad física”.
A la hora de pensar cómo optimizar el tratamiento de la enfermedad, el Foro Latinoamericano de Expertos en EM destaca la importancia de que además de los factores clínicos, el tratamiento inicial tenga en cuenta las preferencias de los pacientes “ya que eso influirá en la adherencia al tratamiento”.
Con todo, para quienes presentan una enfermedad más activa desde el comienzo, es deseable un abordaje más agresivo. En cuanto a los controles para el seguimiento de los pacientes, estos expertos recomiendan la realización de evaluaciones clínicas cada 3-6 meses (aunque en los pacientes cuya enfermedad está estable una evaluación anual puede ser suficiente) y que un psicólogo calificado les realice una evaluación neuropsicológica al inicio del tratamiento y, luego, cada 6-12 meses. El control radiológico debería ser realizado a los 6 meses de iniciado el tratamiento y luego es aconsejable repetirlo una vez por año.
Por otra parte, “dado que la atrofia cerebral es un buen indicador de resultados neurológicos y neuropsicológicos, es importante realizar mediciones anuales para controlar los cambios de volumen del cerebro a través de resonancia magnética, ya que esto ayuda a evaluar de forma precoz cuan activa está la enfermedad y cómo va a ser el pronóstico del paciente“, añade el Dr. Cristiano.
De todas maneras, como destacan los expertos en la guía, explica el Dr. Correale, no debe considerarse únicamente a la atrofia o los trastornos cognitivos como determinantes para el cambio de medicación; sino que hay que evaluar todos los factores mencionados anteriormente: la tasa anual de exacerbaciones; la progresión de la discapacidad; y los cambios en los estudios de Resonancia Magnética”.
Por último, los expertos aconsejan aprovechar la disponibilidad actual del amplio abanico de tratamientos y no dudar en cambiar de medicación ante un paciente que presenta actividad de la enfermedad o bien poca tolerabilidad a una determinada droga. Hasta hace poco, los medicamentos que conformaban la terapia convencional de la EM eran limitados –distintas formas de interferón o el acetato de glatiramer– y cuya forma de administración era únicamente inyectable.
En 2011 se aprobó en la Argentina la primera terapia oral para el tratamiento de la EM y luego aparecieron nuevas terapias para el tratamiento de la EMRR que ayudan al profesional a disponer de más opciones para tratar esta enfermedad.
Acerca de la enfermedad
La forma más común de EM es la de “recaídas y remisiones” o “recurrente” que representa aproximadamente entre el 85% y el 90% de los casos. La enfermedad se caracteriza por la alternancia de brotes o exacerbaciones con períodos de remisión en los que los síntomas desaparecen por completo o en forma parcial. Durante las recaídas se produce la exacerbación de los fenómenos inflamatorios que causan las lesiones de la EM. Entre los síntomas más frecuentes se pueden mencionar dificultad para caminar, pérdida del equilibrio y sensación de entumecimiento u hormigueo en brazos y piernas.
Se estima que la incidencia anual de EM en América Latina es de 0.3 a 1.9 casos cada 100.000 personas por año. Ecuador es el país con menor prevalencia de la región mientras que Uruguay y Argentina son los que tiene la prevalencia mayor. Estudios realizados en nuestro país han estimado que la prevalencia de la enfermedad es de 18 casos por cada 100.000 habitantes y que hay 2 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes.
